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Interview: Frage - Antwort

Zur Auseinandersetzung über die Bewertung der Proteomanalyse zur genauen und frühen Erkennung der diabetischen Nephropathie (DN) - Stand des aktuellen G-BA-Verfahrens

 

Frage:

Die Proteomanalyse auf die Erkennung der diabetischen Nephropathie (DN) hat bisher nicht die Patienten erreicht. Warum hat der G-BA diese Diagnostik bisher nicht in das Bezahlsystem der gesetzlichen Kassen - EBM - übernommen? Was ist der Vorteil der Proteomanalyse zur bisherigen Diagnostik?

 

Antwort:

Der Vorteil der Proteomanalyse auf die DN liegt in der erheblich verbesserten Genauigkeit der Krankheitserkennung und das zusätzlich zu einem erheblich früheren Zeitpunkt. Das liegt an der erstmaligen molekularen Krankheitserkennung durch die Proteomanalyse. Dazu ist es erforderlich zu wissen, dass Krankheiten ausschließlich auf molekularer Ebene ent- und bestehen. Zudem wirken die Medikamente nur auf molekularer Ebene, auf Proteine. Dadurch entsteht erstmalig die Möglichkeit der Symbiose von Diagnostik und Therapie.

 

Frage:

Wie viel besser kann die Proteomanalyse die DN erkennen und wie viel früher?

 

Antwort:

Nach den vorliegenden klinischen Studien erkennt die Proteomanalyse all jene Diabetiker mit einer DN, die eine Albuminurie nicht ausgewiesen haben, obwohl sie später eine eingeschränkte Nierenfiltration entwickelten. Dabei handelt es sich um bis zu 50 % der Diabetiker mit einer später festgestellten eingeschränkten Nierenfiltration. Zudem kann die DN bis zu fünf Jahre früher erkannt werden, d. h. vor dem nicht mehr zu bremsenden, allenfalls zu verlangsamenden dynamischen Funktionsverfall der Nieren wie bisher.

 

Frage:

Die Qualität der genaueren Erkennung gegenüber der Albuminurie (Mikro- und Marko-Albuminurie) ist ein klarer Nutzen gegenüber dem Status quo. Jedoch bestreitet der G-BA, dass ein Nutzenbeleg für einen therapeutischen Erfolg durch die frühere Erkennung der DN bisher vorliegt und fordert eine randomisierte Studie (RCT) auf den harten Endpunkt, wie Tod, Dialyse oder Herzinfarkt.

 

Antwort:

Diese Forderung ist unmöglich zu erfüllen und vollkommen unsinnig, weil die wissenschaftlichen Belege in vielen Studien, die eine frühere Erkennung und verbesserten Behandlungserfolg durch früher einsetzende Therapie schon nachweisen konnten. Dem hat sich auch Die ERA/EDTA angeschlossen, Europas renommierteste Nephrologen-Organisation. Das wird vom G-BA als „Eminenz-Wissen“ bisher ausgeschlossen und diskreditiert, wie zugleich auch die genauere Erkennung der DN.

 

Frage:

Welche Wirkung haben denn die zu verabreichenden Medikamente?

 

Antwort:

Das Wirkprinzip aller Medikamente ist die Druckentlastung der Nieren, d.h. die Blutzirkulation wird reduziert. Einige dieser Medikamente haben zusätzlich eine spezielle Wirkung auf die Nieren, auf die ca. 1.5 Millionen Nierenfilter, die Glomeruli. Die bisherigen Diagnostiker  können lediglich die mangelhafte Nierenfunktion feststellen. Dann sind jedoch die Hälfte der Nierenfilter oder mehr schon zerstört oder nur in Teilen noch funktionsfähig. Das besonders Kritische ist der dynamisch fortschreitende weitere Nierenfunktionsverlust. Je mehr Filter zerstört oder nur in Teilen funktionsfähig sind, je dynamischer der fortschreitende Funktionsverlust der Nieren, je schneller wird die Dialyse erreicht oder es stellt sich der Herzinfarkt ein.

 

Frage:

Die Nieren und das Herz-Kreislauf-System bilden einen engen Zusammenhang, das kardio-renale-System. In der Regel erhalten die Diabetiker schon gegen den Bluthochdruck Medikamente, die auch die Druckentlastung bewirken sollen. Wird dann nicht automatisch die Niere mitbehandelt?

 

Antwort:

Zunächst müssen wir uns vergegenwärtigen, dass wir den Diabetiker in einem derartig frühen Stadium diagnostizieren, in dem selbst die Lebensumstellung einen signifikanten therapeutischen Erfolg zeigen kann. Dem betroffenen Patienten wird nicht nur sein Selbstbestimmungsrecht genommen, sondern auch sein Leben, bzw. viele gesunde Lebensjahre, wenn die Früherkennung nicht genutzt wird. Das Zusammenwirken von Nieren und Herz-Kreislauf wird als kardio-renales Syndrom bezeichnet. Die Nieren (Nebenniere) bilden alleinig die für die Blutdruckregulation verantwortlichen Hormone und geben sie in das Herz-Kreislauf-System ab. Die Bildung der Hormone wird durch die DN so zwangsläufig beeinflusst und muss so früh wie möglich gezielt behandelt werden. Liegt eine nicht erkannte DN vor und wird der Diabetiker schon auf den Bluthochdruck behandelt, wirkt sich in der Regel die Behandlung des Bluthochdrucks nicht auf die bereits vorliegende DN aus oder nur derartig gering, dass das Fortschreiten der DN nicht signifikant eingebremst wird. Die spätere Folge ist, dass selbst der Bluthoch-druck, selbst wenn er scheinbar und anhand der bestehenden Funktionsparameter wie Blutdruckmessung etc. zunächst erfolgreich reduziert wurde, mit der späteren herkömmlichen Erkennung der vorliegenden Diagnostik der DN nicht mehr effektiv behandelbar ist und deren Auswirkungen wie der Herzinfarkt etc. kaum noch aufzuhalten sind. Das ist der Grund, warum viele Diabetiker mit einer festgestellten DN nicht der Nierenersatz-therapie bedürfen, weil sie zuvor schon an kardio-vaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt oder Herzmuskelschwäche etc. verstorben sind. Selbst die vorübergehenden Eingriffe, Stents, Herzschrittmacher etc. wirken dann nur noch kurzfristig lebenserhaltend. Das liegt an der Multimorbidität, den vielen Erkrankungsformen, die den Diabetiker befallen können. Aus diesem Grunde haben wir auch die molekularen Biomarker für die frühe Erkennung der Herzmuskelerkrankung, die Risikoabschätzung des Myokardinfarktes und die genaue Erkennung der KHK zusätzlich entwickelt, um eine sehr genau dosierte und möglichst nebenwirkungslose Therapie zu gewährleisten.

Der Umkehrschluss ist richtig: Durch die frühe Erkennung der DN wird das kardio-renale Syndrom erst effizient und personalisiert behandelt, weil alle Gefäßerkrankungen faktisch mit der Behandlung der DN tangiert sind. Das ist Stand des medizinischen Wissens.

 

Frage:

Dann ist die scheinbare Mitbehandlung der DN mit dem Bluthochdruck ein Irrglaube?

 

Antwort:

Ja, mit irreversiblen Folgen, die nicht nur den betroffenen Patienten das Leben oder zumindest viele gesunde Lebensjahre kosten, sondern auch in dieser hohen Fallzahl das gesamte soziale Gesundheitssystem implodieren lassen.

 

Frage:

Wurde denn dieser aktuelle Stand des medizinischen Wissens von dem G-BA bewertet?

 

Antwort:

Der G-BA meint, dass dieses Wissen „Eminenz“ basiert sei, also Wissen von Autoritäten sei, die keiner wissenschaftlichen Überprüfung Stand halten würden.  Für den Beleg des Nutzens könnten nur randomisierte Studien - RCTs - auf den harten Endpunkt bewertet werden, die nicht vorliegen. Sie liegen deshalb nicht vor, weil ein Ethikvotum für diese Studienart nicht zu erhalten sind, da einem Teil der Patienten eine objektiv bessere Diagnostik und der rechtzeitige Einsatz von Therapien vorenthalten würde, ohne das der erkenntnis-theoretische Nutzen über die derzeitigen Studien und des aktuellen medizinischen Wissens hinaus erkennbar ist.

 

Frage:

Ist denn der „Nutzen“ Begriff nicht identisch mit dem Stand des medizinischen Wissens?

 

Antwort:

Was unter dem „Nutzen“ verstanden wird, legt der G-BA nicht offen. Im Gesetz, dem SGB V, ist der Nutzenbegriff nicht definiert. Vielmehr ergibt sich aus dem Gesetz das damit ein Mehrwert gegenüber dem Status quo gemeint ist und der basierend auf dem aktuellen Stand wissenschaftlichen und medizinischen Wissens festzustellen ist. Jedoch wenden der G-BA und das IQWiG den Nutzenbegriff ohne konkrete Definition willkürlich je nach Einzelfall, nach Gutdünken an. Erstmal wird für eine Diagnostik eine randomisierte Studie, RCT, auf den harten Endpunkt gefordert und zugleich ein Referenztest, um die erstmalig frühe Erkennung der DN nachzuweisen, also eine Meta-Innovation zu der Proteomanalyse auf DN.

 

Frage:

Wird das Wissen aus den Leitlinien der Fachgesellschaften, die auch oder zum größten Teil auf klinischen Studien basiert, der „Letter of Support“ der FDA oder die anderen klinischen Studien nicht bewertet?

 

Antwort:

Dieses medizinische und biochemische Wissen, ob in Leitlinien oder in Studien dargelegt oder erwiesen, wird als „Eminenz-Wissen“, welches für die Bewertung unerheblich sei, vom IQWiG und G-BA ausgeschlossen. Dazu gehört auch Critselis et.al. Es handelt sich um eine neutrale Bewertung der gesamten Proteomanalyse-Studien auf die chronischen Nierenerkrankungen einschließlich der diabetischen Nephropathie bis 2015, die allein drei Studien im höchsten Evidenzlevel nach Oxford EBM feststellt. Auch der „Letter of Support“ der Food and Drug Administration - FDA - von 2016, einer der beiden bedeutendsten Regulierungsbehörden der Welt, der erstmalig an eine systemisch-molekulare Krankheitserkennung vergeben wurde, ist nicht bewertet worden. Jede Leitlinie, ob von den Kardiologen-, Nephrologen- oder Diabetologen-Verbänden dieser Welt setzt bei den chronischen Erkrankungen auf die frühe Erkennung, um eine erfolgreiche Behandlung zu ermöglichen. In Gaede et al., 2016, wird nachgewiesen, dass bei gezielter Behandlung der DN, trotz Vorlage eines behandelten Hypertonus, bei intensiverer Therapierung ein signifikanter Patienten-Nutzen vorliegt. In Schievink et al. wurde belegt, dass bei früherer Intervention mit den herkömmlichen Medikamenten (ACE- oder ARB-Hemmer) ein signifikant günstiger Verlauf der DN bewirkt wird, als eine spätere Intervention  und damit das Endstadium, wie Nierentransplantation oder Dialyse, verzögert wird. Aber auch diesen Studien wurden nicht bewertet.

 

Frage:

Welche Rechte haben Sie um dagegen vorzugehen?

 

Antwort:

Keine! Das machen die Stimm- und Antragsberechtigten Mitglieder des G-BA unter sich aus, die auch die Bewertung des von ihnen kontrollierten IQWiG verantworten müssen. Nur das Bundesgesundheitsministerium als Rechtsaufsichtsbehörde kann die Aussetzung der Bewertung der Proteomanalyse zur Erkennung der DN beanstanden und ggfs. mit Auflagen versehen. Das BMG ist aktiv geworden. Demnach ist die Frist zur Beanstandung unterbrochen und die Richtlinie des G‑BA konnte bisher nicht in Rechtskraft erwachsen. Nach dem veröffentlichten Schreiben des BMG hat der G BA nun zu beantworten, ob nicht die vorliegende Studienlage, die erwünschten Ergebnisse, die sich der G‑BA von den Ergebnissen der PRIORITY-Studie erwartet, nicht schon vorliegen.

 

Frage:

Nach der Richtlinie soll die Bewertung der Proteomanalyse ausgesetzt werden zum 30. Juni 2020, weil dann die Ergebnisse der PRIORITY Studie vorliegen würden. Welche Ergebnisse kann diese Studie beisteuern?

 

Antwort:

Keine im Sinne der Forderungen des IQWiG‘s und des G-BA‘s, dass eine RCT auf den harten Endpunkt und ein Referenztest vorzuliegen hat, damit der Proteomanalyse-Test auf DN bewertet werden könne. In der PRIORITY Studie wird allein die Wirkung des generischen Medikamentes Spironolactons auf die DN überprüft und die Proteomanalyse zur Stratifizierung der Patienten eingesetzt. Als Endpunkt wird die Albuminurie eingesetzt. Das entspricht nicht dem vom G-BA geforderten Parameter. Alle mit der PRIORITY Studie in Zusammenhang gebrachten Erkenntniswerte liegen nach den bereits erbrachten Studien vor. Andernfalls wäre eine derartige Studie zur Überprüfung der Wirksamkeit eines Medikamentes nicht von der EU-Kommission gefördert worden. Dieser zusätzliche erhebliche Wert der Proteomanalyse, nämlich Wirkstoffe auf ihre Wirkung in der Frühphase von chronischen Erkrankungen, wie der DN, nachzuprüfen, hat zu dem „Letter of Support“ der FDA geführt und zeigt die Einzigartigkeit der erstmaligen Krankheitserkennung auf molekularer Ebene.

 

Frage:

Es sind also keine neuen Erkenntnisse über die bestehenden Studien hinaus zu erwarten?

 

Antwort:

Genau. Deshalb sehen wir in der Aussetzung der Bewertung eine endgültige Verweigerung der Anwendung der Proteomanalyse. Die nun das BMG zunächst abgewendet hat. Es stehen schließlich weit über 120 Millionen gesunde Lebensjahre auf dem Spiel für einen noch nicht einmal zu benennenden theoretischen Erkenntniswert. Dafür wurden die bisherigen Studien ausgeschlossen, noch das aktuelle medizinische wissenschaftliche Wissen angewandt, noch die Bewertungen nach den anerkannten Standards der Evidenz basierten Medizin durchgeführt. Mit der Anwendung all dieser Kriterien hätte die Proteomanalyse den Patienten zugänglich gemacht werden müssen.

 

Frage:

Wie viel Menschen sind davon jedes Jahr betroffen?

 

In Anbetracht des Leids der jeweils 200.000 jährlich betroffenen Patienten, die aus dem günstigen Behandlungszeitraum herausfallen und damit einen Herzinfarkt, Herzmuskelschwäche oder Nierenfunktionsverlust erleiden werden, die sie viele Jahre des gesunden Lebens kosten werden, kann das bisherige Verhalten des G-BA‘s durch unsere Gesellschaft keine Billigung erfahren. Mit dieser willkürlichen Entscheidung sind alle notwendigen ethischen Grundlagen unseres Gemeinwesens Verlassen worden.

 

Frage:

In den Berliner Kreisen der Gesundheitswirtschaft wird hinter vor gehaltener Hand davon gesprochen, dass der Dammbruch zum Paradigmenwechseln, der mit der Proteomanalyse zur frühen Erkennung und Behandlung von chronischen Erkrankungen einhergeht, verhindert werden müsste.

 

Antwort:

Davon habe ich auch gehört und will es nicht glauben. Allerdings ist auch das „hinreichende Potenzial“ der Proteomanalyse auf die DN verneint worden. Einen gleichen Antrag nach § 137e SGB V haben wir für die verbesserte Erkennung des Gallengangskrebs gestellt. Dieser Test ermöglicht eine verbesserte Krebserkennung um über 40 % und kann nicht nur 80 Patienten das Leben retten, weil bisher ihr Gallengangskrebs nicht erkannt und zur Therapie ein Lebertransplantat eingesetzt wurde, an dem sie kurzfristig versterben, sondern auch 80 Lebertransplantate erhalten.


Erstellt 15/12/2016 von Redakteuer
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